Insight - Approaches for Visual Perceptual Difficulties
Report Required For:	Home School Combined Report Two Separate Reports
Child's forename:
Child's surname:
Gender:	Male Female
Date of Birth:
Reference Number:
Does the child walk independently?	Yes, all the time Yes, but needs assistance at times No, uses a wheel chair
Question Inventory
האם ילדכם מועד או פוגע בחפצים הנמצאים על הרצפה?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדכם מתקשה בירידה במדרגות?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדכם מועד או לא שם לב כאשר הוא צועד במסלול הנמצא בעלייה או בירידה ?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם נראה שילדך "נתקע" כאשר הוא נמצא בראש מגלשה או במרום גבעה ?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מביט מטה כאשר הוא עובר מעל גבולות משטחים הנמצאים על הרצפה, לדגמא, מעל מעבר בין שטיח לרצפה?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך משאיר אוכל על הצלחת? אם כן, האם האוכל נשאר בחלק הקרוב אליו או המרוחק ממנו?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך משאיר אוכל על הצלחת? אם כן, האם האוכל נשאר בצד השמאלי או הימני של הצלחת?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם לילדך יש קושי להיכנס לתוך האמבטיה ללא קשר לקושי אפשרי בשיווי משקל?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם כשילדך קורא הוא מתקשה למצוא את השורה או את המילה הבאה, או שמחמיץ (מפספס) תמונות או מילים הממוקמות בצד הדף (ימין/שמאל) ?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדכם יוצא אל מול תנועה (המגיעה משמאל/ימין/שניהם)?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך נתקל במשקופי דלתות או בדלתות הפתוחות חלקית? (שמאל/ימין/שני הכיוונים)	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לראות נוף מרכב בתנועה?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לאתר דברים הזזים במהירות כגון ילדים או חיות קטנות?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לראות מים זורמים לדגמא כדי למלא כוס?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לעקוב אחרי חץ העכבר במחשב?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך נמנע מצפייה בתוכניות עם תנועה מהירה בטלוויזיה ומעדיף צפיה בתוכניות עם תנועה איטית?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה בתפיסת כדור?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
כאשר אתם הולכים יחד, האם ילדך אוחז ומושך מטה את בגדיך ?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה בהליכה על משטח שאינו ישר/אחיד?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתנגש ברהיטים נמוכים לדגמא שולחן נמוך?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך יכול לכעוס כאשר מזיזים רהיטים ממקומם?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך חוקר את גבולות משטח הרצפה (לדגמא , בקו מעבר מהשטיח לרצפה) עם כפות רגליו לפני שהוא עובר מעל השטיח או שהוא מתקשה לעבור מעל שטיח?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מושיט יד לחפץ בצורה לא מדוייקת (לדגמא מושיט יד לאזור או מעל החפץ), או מרים אותו באחיזה לא מדוייקת, או שמפספס ומפיל את החפץ במהלך ההושטה	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לאתר חפץ המצביעים עליו במרחק?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לאתר חבר קרוב או קרוב משפחה העומדים בקבוצה?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם לילדך יש קושי לשחק במשחק קבוצתי עם משתתפים רבים, במיוחד אם ישנם משתתפים רבים וכולם נמצאים בתנועה?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם לילדך יש קושי במציאת פריט בסופרמרקט או במדף בארון לדגמא מציאת קופסת קורנפלקס או ביסקוויטים?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם לילדך יש קושי לאתר פריט לבוש מתוך ערימת בגדים?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם לילדך יש קושי לאתר משחק שהוא רוצה מתוך קופסת משחקים , או זוג נעליים מתוך קופסה עם נעליים וכו'?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם לילדך יש קושי לאתר חפץ כאשר הוא נמצא על רקע דומה כמו חולצה לבנה על רקע קיר לבן?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מאבד את דרכו במקומות שיש בהם הרבה דברים לראות כגון מרכז קניות עמוס?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך רואה במטלה של העתקת מילים או ציור, קושי ודרישה להשקעת זמן?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה בקריאת טקסט עמוס על דף או על מסך מחשב, אבל מתמודד טוב יותר כאשר חלק מהטקסט נמחק או מכוסה?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך יודע את אותיות הא' ב' אבל מתקשה לאתר אותן במקלדת מחשב ?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך יושב במרחק פחות מ30 סמ לפני מסך טלוויזיה?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה להתרכז במטלה יותר מ-5 דקות, או האם לאחר שהוסח הוא מתקשה לחזור לפעילות שעשה?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מגיב בכעס כאשר ילדים אחרים גורמים לו להסחה?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך נתקל בדברים כאשר הוא הולך ומדבר באותו הזמן?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך לא שם לב לחפצים שכן ברורים לך בגלל שהם שונים מהרקע ונדמה שהם "קופצים החוצה" לדוגמא כדור זוהר בדשא?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מרגיש לחוץ במקום עמוס, כגון סופרמרקט או מרכז קניות?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לזהות קרובי משפחה ביומיום?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לזהות קרובי משפחה מתמונות ?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מזהה בטעות זרים כאנשים המוכרים לו?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה להבין את משמעות הבעות פניך?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לזהות צבעים נפוצים בשמם ?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לזהות בשם צורות בסיסות כגון ריבוע,משולש או עיגול?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה בזיהוי חפצים המוכרים לו כגון המכונית המשפחתית, דלת הכניסה לכיתה?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה למצוא את דרכו בסביבה מוכרת,לדוגמא בבית הספר?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לזהות חפץ אם הוא מוסתר בחלקו או נראה מזוית שאינה רגילה (לדוגמא נעל מתחת מיטה כאשר רק אזור הבהונות מבצבץ?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לזהות בזוג נעליים איזו נעל היא ימין ואיזו נעל היא שמאל?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לזהות אנשים או מילים או חפצים אם הם משתנים בדרך כלשהי לדגמא שינוי הפונט של הכתב, או שינוי תסרוקת ?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A
האם ילדך מתקשה לזהות את הכיוון שממנו מגיע צליל/קול, לדוגמא אם הם קוראים לך בבית האם אתה צריך לאמר בדיוק היכן אתה נמצא מכיון שהוא אינו יכול לזהות היכן אתה נמצא רק לפי הקול?	Never Rarely Sometimes Often Always N/A